Бесплодный брак. Алгоритм обследования пациенток.
Формы женского  бесплодия.
Сиразетдинова С.В., гинеколог - эндокринолог
КГП «Костанайская областная больница»

В настоящее время в Казахстане согласно статистике значительно увеличилось количество семей, столкнувшихся с серьезной проблемой – проблемой деторождения.
И это проблема не только отдельной женщины. Это проблема бесплодных семей. Каких-то 5-6 лет назад удельный вес бесплодных браков не достигал 10%. Сейчас можно говорить о 16-17% таких браков.

По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые. Бесплодный брак как в нашей стране, так и за рубежом считается одной из важнейщих социальных и медицинских проблем.
Алгоритм оказания помощи бесплодной паре

1  Уровень

• ПМСП (сельская участковая больница)
• Поликлиника районного уровня
• Городская поликлиника

2 уровень
Консультация семья и брак или центр планирования семьи
Для предоставления медицинской помощи бесплодным парам в Костанайской области на базе областной больницы в 1998 году организовано отделение, которое занимается проблемами, связанными с деторождением.

3 уровень

• Стационар, гинекологическое отделение с эндоскопической стойкой

1. Хирургическая лапароскопия
2. Гистероскопия
3. Резектоскопия при патологии матки

Нормативно – правовые акты в работе с пациентами с бесплодием

• Кодекс о здоровье народа и системе здравоохранения глава 17- охрана РПЧ
• Кодекс о Брак и семье  Глава 9 – охрана РПЧ
• Государственная программа  развития здравоохранения «Саламатты  Казахстан» на 2011-2015 гг.
• Приказ МЗ РК №757 от 27.12.07 «О деятельности центров планирования семьи  и репродукции в РК»
• Приказ МЗ РК №764 от 28.12.2007г «Об утверждений протоколов  диагностики  и лечения заболеваний»
• Приказ МЗ РК №595 от 28.10.2009г. «О мерах по развитию РЗ Граждан   и  оказанию услуг по ПС»
• 30.10.2009г № 627 «Об утверждении Правил проведения Вспомогательных  репродуктивных методов и технологий»
• «Дорожная карта по укреплению репродуктивного здоровья граждан Республики Казахстан» приказ № 881 от 25.12.12

Причины женского бесплодия.

• Трубно-перитонеальный фактор
• Наружный генитальный эндометриоз
• Эндокринное бесплодие (расстройство овуляции)
• Доброкачественные новообразования малого таза
• Иммунологическое бесплодие

Стандартизированный алгоритм диагностики.

• Беседа с обоими супругами
• Анализ клинико-анамнестических данных (тип телосложения, массо-ростовой коэффициент – масса в кг/рост в м², норма – 23±0,3)
• Степень оволосения – шкала Ferriman-Gollway
• Степень развития молочных желез. Галакторея
• Осмотр и пальпация молочных желез
• Пальпация щитовидной железы

Гинекологический осмотр

• Влагалищный мазок на степень чистоты (обязательно для ГСГ)
• Мазок из цервикального канала для выявления хламидий, мико-, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса – по показаниям
• Инфекционный скрининг по показаниям
• При выявлении ИППП – этиотропное лечение с учетом инфекционного агента с последующим контролем излеченности и после этого приступаем к выявлению причин бесплодия. Сама инфекция не является причиной, причиной являются его последствия.
• Бимануальное исследование – опухоли не выявлены

Обследование.

• УЗИ органов малого таза – всем пациентам с бесплодием, желательно на 5-7 день м.ц. (новообразования, аномалии развития, внутриматочная патология), при аменореи и опсоменореи в любой день
• УЗИ молочных желез – женщинам до 35 лет для исключения опухолевидных образований, старше 35 лет – маммография
• Гистеросальпингография – при регулярном м.ц. на 6-7 день цикла, олигоменорее на 6-7 день после индуцированной гестагенами менструаций или спонтанных менструаций, аменорее в любой день.

Гормональный скрининг (1)

• При любом менструальном цикле определяется пролактин.
• Для диагноза гиперпролактинемия – определение повышенного уровня гормона в 2-х пробах крови.
• У женщин с регулярным циклом при наличии признаков гиперадрогении при объективном обследовании определяется тестостерон, при необходимости ДГЭА на 5-7 день цикла и прогестерон на 21-23 день цикла (см. ниже).

Гормональный скрининг (2)
При регулярном цикле

1. ТФД (измерение базальной температуры 1-2 мен. цикла, определение прогестерона в плазме крови при наличии второй фазы на 21-23 день цикла)
2. домашний тест на овуляцию – КЛИАПЛАН, основан на выявлении выброса ЛГ в день овуляции (определяется в моче).Если тест на овуляцию положителен, то через 6-7 дней определить уровень в крови прогестерона.

Гормональный скрининг (3)
Менструальный цикл нарушен (олиго-, аменорея)
Определить пролактин, ФСГ, ЛГ
При необходимости ТТГ, Э, Т, ДЭАС, Т3, Т4
При олигоменорее - выявить причину, уровень поражения, гормональное обследование желательно проводить на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла.
При аменорее – в любое время.

Медицинская помощь супружеским парам, столкнувшимся с проблемой бесплодия, предоставляется в соответствии со статьей 98 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года №627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»

Показаниями для проведения ЭКО являются:
1) возраст пациентки от 19 до 35 лет с бесплодием трубного происхождения - непроходимость одной или обеих маточных труб, подтвержденные методом метросальпингографии и/или диагностической лапароскопии, а также тубэктомия в анамнезе, за исключением ампулярной непроходимости маточных труб, гидросальпингса и  сактосальпингса.
Условиями для проведения—данной процедуры является удовлетворительное состояние фертильности полового партнера.
Показатели сперматогенеза должно быть в норме или в пределах астеноолиготератозооспермии 1-2 степени.

Объем эякулята 2-5 мл,

• рН 7,2-7,8,
• общее количество сперматозоидов в эякуляте более 60 миллионов,
• концентрация сперматозоидов в эякуляте более 20 миллионов в 1 мл,
• активно-подвижных 50% и более, морфологически правильных сперматозоидов более 30%;

2)  мужское бесплодие (астеноолиготератозооспермия 2 степени, не поддающиеся лечению. 

    Показатели сперматогенеза:

• объем эякулята 2-5 мл,
• рН 7,2-7,8,
• общее количество сперматозоидов в эякуляте более 50 миллионов,
• концентрация сперматозоидов в эякуляте  более 10  миллионов в 1 мл,
• активно-подвижных 30% и более, морфологически правильных сперматозоидов более 20%).  

Пациентки  от   19  до  35  лет,  без  видимой
патологии репродуктивной системы - отсутствие патологических изменений
шейки матки, матки, придатков матки требующих оперативного лечения.
Обязательным   условием   отбора   пациентов   является   наличие
показателей эндокринного статуса пациентки в пределах нормы на момент
проведения экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).
Объем обследования перед проведением ЭКО:

• специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости;
• анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (далее ВИЧ), гепатиты В и С;
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
• медико-генетическое консультирование с проведением клинико-генеологического анализа, фенотипического осмотра и цитогенетического анализа кариотипа;
• цитологическое исследование мазков из шейки матки;
• биохимический анализ крови (аланинтрансфераза, аспарагинат трансфераза, билирубин, сахар, общий белок, мочевина, креатинин), коагулограмма, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, время свертывания, фибриноген), гемостазиограмма, волчаночный антикоагулянт, антитела к человеческому гонадотропину;
• электрокардиограмма;
• гормональное исследование (пролактин, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тестостерон, тиреотропный гормон на 3-5 день менструального цикла, прогестерон на 16-18 день менструального цикла);
• исследование на инфекции (хламидиоз вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха) методами полимеразной цепной реакции, иммунофлюоресцентный анализ, реакция иммунофлюоресценции.

В целом эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.
Благодаря такому вниманию к проблемам бесплодия отчаявшиеся пары имеют шансы стать родителями. В этом году с помощью репродуктивных технологий  в мире родился 5-миллионный ребенок.

• Население Костанайской области - 992 000
• Женщин фертильного возраста - 246 000
• Количество женщин с бесплодием (по регистру) - 2148
• ЛПУ области - ЦРБ 16
• Городских поликлиник - 4
• Частные ЛПУ - 5

С 2010 года в Костанайской области в медико – генетическом отделении областной больницы проводится обследование  и подготовка к лечению бесплодия методом ЭКО в рамках ГОБМП.